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意外险不赔案例分析

2021-02-16 分享到:

  在购买了意外产品后,许多人都认为只要发生了意外事故,保险公司就会给予赔偿。不过,在进行理赔时,多数抱有此类想法的人才会发现自己“草率”了!今天小沃就来分析一下意外险不赔案例,朋友们可以稍作参考。

意外险不赔案例分析

  中暑事故

  某年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒。在被送往医院后,经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请。但让张先生儿子意外的是,保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔。

  分析

  中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的。因此,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。

  妊娠意外

  周女士在6月购买了意外险产品。但是,当年12月底周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月),身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔。

  分析

  由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

  过劳猝死

  李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?

  分析

  过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外,但因为并非外来突发事故所造成,因此,意外险是不赔的。

  摔倒死亡

  陈大爷在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,应该属于意外险的赔付范围了吧?结果是“NO”。

  分析

  我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

  手术意外

  曹先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。曹先生认为,手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此请求保险公司赔偿。可是,这一要求被保险公司拒绝。

  分析

  曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然,手术过程中出现了意外,但这不是意外伤害。

  个体食物中毒

  王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,不停呕吐,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。王先生此后申请意外险理赔,却遭拒绝。

  分析

  食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。

  高原反应

  青藏铁路的开通让很多人选择进藏游玩,张大妈就是其中之一。然而,在拉萨游玩的第三天,张大妈突发高原反应,最终医治无效不幸辞世。张大妈家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝后起诉到法院。

  分析

  高原缺氧是可以预知的,不符合意外险“突发的,不可预见的”这一定义要素。张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”。

  攀岩探险身亡

  王某参团到四川某地野外露营攀岩探险,由于安全装备不够,王某攀岩时突然摔落身亡。此后,王某的家属索赔遭拒。

  分析

  许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以攀岩坠亡是不赔的。

  车辆驾驶意外

  董先生是一名货运卡车司机,今年年初他花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害保险。前不久,董先生和一名同行轮流开车上路,从山东运一批货到扬州。谁知在高速公路上遭遇车祸,董先生与同行当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔,但是却遭到拒绝,理由是董先生出意外时坐在副驾驶位上,不属于驾驶过程中。

  分析

  意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。虽然这种针对性的意外险往往具有保费低、保额高的特点,但很可能遭遇拒赔。例如,被保险人在路上被撞的话,交通工具意外险就爱莫能助,因为其只针对车厢内、因交通事故导致的伤亡事故。

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陈先生 2018-01-14

少儿保险推荐

您好,在中国内地,买保险买的是条款,不是公司。华夏保险的常青树系列重疾险,行业性价比无敌。常青树全能版就很适合小孩子。  现金价值老了会很高。    
华夏保险 帅雅文 WX:  syw199010  2018-01-15
梁权奋 2018-01-08

广州看病,老家农村合作医疗能报销吗

您好,华夏保险 帅雅文 WX:syw199010

>新型农村合作医疗异地报销比例、范围
1.报销范围:符合新农合规定的报销范围,哪怕是异地就医时急诊、门诊和住院产生的费用,也都可以申请报销。
2.报销比例:
(一)门诊报销
(1)普通门诊报销比例50%,每人每年报销封顶80元;
(2)门诊观察每日最多可报销30元,每年最多可报销1000元;
(3)门诊大病报销比例50%,肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、重性精神疾病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下患者每人每年报销封顶线1万元;恶性肿瘤、尿毒症、血友病患者每人每年报销封顶线3万元。
(二)住院报销
(1)乡镇级(一级)住院报销起付线200元,报销比例85%。
(2)县级(二级)定点医疗机构住院报销起付线500元,报销比例70%。
(3)市级(三级)定点医疗机构住院报销起付线700元,报销比例55%。
(4)省级(三级)定点医疗机构住院报销起付线1000元,报销比例50%。
(5)经县级新农合管理机构同意转诊备案,并在县域外除市级、省级定点的医疗机构住院的,统一报销起付线1000元,报销比例40%,保底报销比例20%。
(6)基本药物目录内药品、中药饮片及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法补偿比例在原报销比例基础上提高10%。德州市市级、县级中医院、妇幼保健院起付线降低200元,补偿比例在原报销比例基础上提高5%。
(7)儿童白血病、儿童先天性**病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20种重大疾病在市、省级定点医疗机构住院费用新农合报销比例70%。
(8)自身原因导致的意外伤害,除《山东省新型农村合作医疗诊疗项目目录》规定不予报销的情形项目外,统一住院报销起付线1000元,报销比例执行分段原则,参合人员在16周岁(含16周岁)至60周岁之间的,报销比例20%;低于16周岁、高于60周岁(含60周岁)的,报销比例30%。
(9)参合孕产妇住院自然分娩、剖宫产统一实行定额补偿,自然分娩补偿500元,剖宫产补偿1000元。
(10)参合人员在同一参合周期、同一医疗机构多次住院的,首次扣除起付线,再次住院起扣除起付线的50%。
参合农民每人每年门诊、住院累计报销封顶线20万元。
(三)大病报销
国家确定的儿童白血病、儿童先天性**病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,剩余合规费用8000元以下部分报销17%,超过8000元以上部分报销73%,个人最高年补偿限额20万元。
新型农村合作医疗异地报销流程
1. 填写《基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》并盖章;
2. 将填写好的《申请表》拿到社保机构审核;
3. 审核通过后,可直接凭借医保卡在联网医疗机构、药店刷卡结算。>  2018-01-15
吴 2018-01-09

14年的办理的社保卡,现在还可以激活吗?

您好,华夏保险  帅雅文  WX:  syw199010。  
>只要你没有激活过,任何时候都>>可以激活>>。带着身份证、>>社保卡,>>到社保卡所属银行进行设置密码,同时也就激活了。>  2018-01-15
潘女士 2018-01-10

外地户口的灵活就业人员可否在广州交社保

您好;华夏保险 帅雅文:WX: syw199010


广东自由职业人员社保新规 外地人可直接参保

广东灵活就业人员参加职工养老条件放宽
没有本地城镇户籍、又未在企业参保的人员无法参加职工养老保险?现在政策放宽了!昨日,广东省人社厅发布《关于完善灵活就业人员参加企业职工基本养老保险有关规定的通知》(粤人社规【2016】4号,以下简称《通知》),从5月1日起实施。《通知》放开了灵活就业人员参加职工养老的限制,广东省城乡户籍灵活就业人员,以及符合一定条件的外省户籍灵活就业人员,均可自愿参保。
变化1:
本省户籍不论城镇还是农村均可参保
此前市民刘先生曾向记者咨询,他岳母是梅州农村户籍,一直没有参加职工养老保险,后来到了东莞工作,企业曾经帮其买了职工养老保险,一共买了5年,之后就没有再参保。刘先生发愁,现在岳母快到退休年龄了,缴费年限不够15年,岳母可能要回梅州参加城乡居民养老,退休后的养老金每个月可能只有几百元。现在好消息来了!《通知》实施后,刘先生岳母就能在东莞以灵活就业人员的身份参加职工养老保险。
《通知》实施前,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加企业职工养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(统称“灵活就业人员”),需要具有广东省城镇户籍,才能在本省参加职工养老保险。
而《通知》实施后,本省户籍灵活就业人员参保条件放宽了,本省无论城镇或农村户籍的灵活就业人员(不含男60周岁、女55周岁后取得本省户籍的人员),只要未领取基本养老金的,都可在户籍地参保缴费。
新政还进一步打破了省内地区之间的限制。《通知》实施前,本省户籍灵活就业人员跨市流动就业的,达到退休年龄前,须在户籍地参保缴费。而《通知》实施后,达到退休年龄前在最后参保地实际缴纳企业职工基本养老保险费累计满5年的,就可在最后参保地参保缴费。
变化2:
符合一定条件的外省户籍也可以参保
新政还进一步打破了省际的区域限制。《通知》实施前,灵活就业人员须在户籍地参保,在广东省灵活就业的外省户籍人员不能参加广东省职工养老保险。
而《通知》实施后,同时符合年龄条件和缴费条件的外省户籍灵活就业人员可在广东省内最后参保地参保。具体要求如下:
年龄条件为:男年满55周岁、女年满45周岁,且未达到法定退休年龄。
缴费条件为:在我省已实际缴纳企业职工基本养老保险费累计满10年,且在最后参保地实际缴费累计满5年的。
此外,本省和外省户籍无雇工的个体工商户均可在工商营业执照上登记的经营场所所在地,以灵活就业人员身份参加企业职工基本养老保险。
其中灵活就业人员凭身份证或户口簿办理参保缴费,无雇工的个体工商户在工商营业执照上登记的经营场所所在地参保缴费的,凭工商营业执照,以及身份证或户口簿办理。
变化3:
部分灵活就业人员可一次性缴费
符合参保条件的灵活就业人员,其月缴费工资基数在所在地级以上市职工养老保险的缴费工资基数上下限范围内(至今年6月30日,上限为14958元,下限为2408元),由本人根据实际收入状况和经济承受能力自行申报。灵活就业人员的缴费比例为20%,其中12%记入统筹基金,8%记入个人账户。
此前,灵活就业人员没有一次性缴费的政策。而《通知》首次明确了符合一定条件的年龄偏大本省户籍灵活就业人员可一次性缴费。
《通知》规定,符合条件的部分本省户籍灵活就业人员可一次性缴费:男年满45周岁、女年满40周岁之月至《通知》实施之月(即2016年5月)有未参保缴费时段,且未领取企业职工基本养老金的,可申请一次性缴纳未参保时段的保险费,但一次性缴费最长年限为118个月(从2006年7月1日起至本通知实施时间即2016年5月止)。
比如说,李女士到今年12月50周岁,之前一直没有参加过职工养老保险,那么,按照上面政策,针对其40周岁之月(2006年12月)起至今年5月这段时间,李女士可以申请一次性缴费,一次性补缴113个月。
值得注意的是,申请一次性缴费的人员需向户籍地社保经办机构申请。
各类一次性缴费政策标准统一
  2018-01-15
秦女士 2018-01-10

非深户在深圳买的社保生育津贴如何领取呢?


华夏人寿帅雅文为您解答: WX:    syw199010
>非深户生育保险报销流程>>【报销部门】:>深圳社会保障局>及分局生育待遇审核部门
【咨询电话】:0755-12333/八三四六0066
【办理时间】:周一至周五上午9:30~12:00,下午2:00~5:00,周末、节假日不办公
【报销时限】:产生生育费医疗费用之日起6个月内办理
>报销条件>:
1、非深圳户籍;
2、符合国家和省人口计划生育政策或者实施计划生育手术;
3、所在企业单位按规定为参保人参加深圳生育保险并累计缴费满一年以上,并继续为其缴费。
>报销资料>:
1、社保卡;
2、身份证原件及复印件;
3、代办的还需代办人身份证原件及复印件;
4、住院发票原件及复印件;
5、住院费用明细清单原件;
6、工作单位证明原件;
7、疾病诊断证明原件;
8、妇儿保健手册原件;
9、医院盖章的住院病历;
10、户口本原件及复印件;
11、结婚证原件及复印件;
12、报销人计划生育服务证原件及复印件;
13、宝宝出生医学证明原件及复印件;
14、深圳开户的四大国有银行存折原件及复印件。
>办理流程>:
1、准备好以上所有证件及复印件;
2、深圳市社保局医疗报销窗口,取号排队;
3、工作人员受理,确认材料后,办理报销业务,最后打印报销单;
4、持报销单及银行存折复印件,到财务会计处办理付款,本人被通知一个星期后到帐。
【注意事项】:参加生育医疗保险的在职人员,在市外产前检查、分娩住院或计划生育手术的,需在出院之日起6个月内凭以下资料到所属社会保险机构医疗保险科报销。
【咨询专区】
一、非深户参加的是深圳的生育保险,报销深圳生育医疗费用可以在深圳办理报销吗?
【回复】:你好,在深圳参加的生育保险报销生育保险费用应在深圳生育保险机构办理报销。
二、深圳非深户报销生育保险需要带哪些资料办理报销呢?
【回复】:你好,非深圳户口办理生育保险报销需要的资料有:1、社保卡;2、身份证原件及复印件;3、代办的还需代办人身份证原件及复印件;4、住院发票原件及复印件;5、住院费用明细清单原件;6、工作单位证明原件;7、疾病诊断证明原件;8、妇儿保健手册原件;9、医院盖章的住院病历;10、户口本原件及复印件;11、结婚证原件及复印件;12、报销人计划生育服务证原件及复印件;13、宝宝出生医学证明原件及复印件;14、深圳开户的四大国有银行存折原件及复印件。
三、非深圳户口报销深圳生育保险需要符合什么条件呢?
【回复】:你好,非深圳户口报销深圳生育保险需要参保人符合国家和省人口计划生育政策或者实施计划生育手术,且所在企业单位按规定为参保人参加深圳生育保险并累计缴费满一年以上,并继续为其缴费。>  2018-01-15
某人 2018-01-10

生第三胎,没有准生证,社保可以报销吗?

华夏人寿  帅雅文   WX:syw199010

>一般是不可以报销的。
生育保险待遇由用人单位在职工产后或手术后 18 个月内,向社会保险经办机构申请办理,申办时应填报《职工生育待遇申领表》,并提供以下资料:
计划生育行政部门核发的生育证明;
生育医疗证明、门诊病历、出院小结、计划生育手术记录等原始材料;
婴儿出生证。
社会保险经办机构应当自受理申请之日起 15 个工作日内对用人单位提供的资料进行审核,审核完成后将生育保险费用拨付给职工所在用人单位,并由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准发给职工。
用人单位未按规定为职工办理生育保险参保手续的,职工发生的生育保险费用,由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。
报销需要带的材料有:
医疗费用申报单;
本人身份证或社会医疗保障卡;
本人有银联标志的银行卡;
本人的病历本;
生产收费原件;
费用明细单;
出院小结。最好准生证也一起带上。如由他人代领,需带上代领人的身份证。>  2018-01-15
hoongtaohuang@yeah.net 2018-01-11

我想退保

您好,个人建议不要退,刚买一个月,退保的钱不管哪家公司的产品都退不出来多少。而且时间精力也耗费不少。  直接贷款更划算。   因为如果退保的钱都够做生意,那贷款的额度完全可以满足需求。而且因为做生意而退保,是本末倒置了,做生意更需要保险的钱作为避债避税有一个退路,而且交了一年的钱,至少可以保你一周年,一个月就退从哪个角度都不划算。   
华夏人寿:帅雅文:syw199010。
市场性价比超高的常青树系列重疾险。是重疾险市场还没有发现对手的存在。
  2018-01-15
王文 2018-01-11

我被公司辞退,怎样去领失业保险金?

华夏保险:帅雅文 WX:      syw199010
>一,如果领失业金,>离职证明>(解除劳动关系证明)上必须注明是非个人意愿(如辞退、合同到期单位不续签等原因)才能够领取失业金。如果是自己辞职,是不能领取失业金的。
二、失业金领取,必须是在已和单位解除劳动关系后,且非个人意愿解除劳动关系才能领取,累计缴费达到一年,你如果自己辞职或者合同到期个人不续签,是不能领取失业金的。具体如下:
1, 能不能领
根据>失业保险条例>第十四条规定:具备下列条件的失业人员,可以领取>失业保险金>:(一)按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的;(二)非因本人意愿中断就业的;(三)已办理失业登记,并有求职要求的。
2, 领多少: 失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间满1年不足5年的,领取>失业保险金>的期限最长为12个月;累计缴费时间满5年不足10年的,领取>失业保险金>的期限最长为18个月;累计缴费时间10年以上的,领取失业保险金的期限最长为24个月。重新就业后,再次失业的,缴费时间重新计算,领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,但是最长不得超过24个月。
3,怎么领 符合失业金领取条件的,需要提供解除劳动关系的材料、身份证、户口本、照片等向参保地市社保机构申请领取失业金,失业人员经过失业登记和培训之后方能领取到失业金。一般在办理失业后次月领取,是打卡发放,按月在当地领取。具体程序由于各地办理流程不一样,建议你咨询一下当地社保机构>  2018-01-15
丘先生 2018-01-11

失业保险金怎样领取?

华夏保险 帅雅文:wx:  syw199010
>一,如果领失业金,>离职证明>(解除劳动关系证明)上必须注明是非个人意愿(如辞退、合同到期单位不续签等原因)才能够领取失业金。如果是自己辞职,是不能领取失业金的。
二、失业金领取,必须是在已和单位解除劳动关系后,且非个人意愿解除劳动关系才能领取,累计缴费达到一年,你如果自己辞职或者合同到期个人不续签,是不能领取失业金的。具体如下:
1, 能不能领
根据>失业保险条例>第十四条规定:具备下列条件的失业人员,可以领取>失业保险金>:(一)按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的;(二)非因本人意愿中断就业的;(三)已办理失业登记,并有求职要求的。
2, 领多少: 失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间满1年不足5年的,领取>失业保险金>的期限最长为12个月;累计缴费时间满5年不足10年的,领取>失业保险金>的期限最长为18个月;累计缴费时间10年以上的,领取失业保险金的期限最长为24个月。重新就业后,再次失业的,缴费时间重新计算,领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,但是最长不得超过24个月。
3,怎么领 符合失业金领取条件的,需要提供解除劳动关系的材料、身份证、户口本、照片等向参保地市社保机构申请领取失业金,失业人员经过失业登记和培训之后方能领取到失业金。一般在办理失业后次月领取,是打卡发放,按月在当地领取。具体程序由于各地办理流程不一样,建议你咨询一下当地社保机构>  2018-01-15
刘先生 2018-01-11

29岁,工伤等级是9级,工伤如何补助?

您好,首先咨询当地社保局。其次如果有买商业意外险,及时联系保险公司和代理人。
华夏人寿:帅雅文 WX:  syw199010  2018-01-15

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